Hemodiyaliz uygulamasının yeni başladığı senelerde hemodiyalizde kullanılan suyun arıtılmasının önemi yeterince anlaşılamadığı için hastalarda bakteri endotoksinleri, klorlu bileşikler, aşırı kalsiyum, magnezyum, flor, alüminyum gibi şehir şebeke suyunda her zaman küçük miktarlarda bulunabilecek maddelerin yarattığı ciddi zehirlenmeler görülmüştür. Bu maddelerin suda bulunmaları bu suları içen ve kullanan insanlarda görülebilir bir sorun yaratmayabilirken, hemodiyaliz hastalarında ciddi zehirlenme nedeni olmalarının sebebi kolayca anlaşılabilir; Son dönem böbrek hastalarında böbreklerin, toksinleri vücuttan uzaklaştırma fonksiyonlarının yerine getirilemiyor olması toksik maddelerin kolayca birikimine yol açmaktadır. Bununla birlikte normal bir insan haftada 10-15 litre su içerken bir hemodiyaliz hastası hemodiyaliz süresince dakikada 300-800 ml olmak üzere haftada 300-400 litre diyaliz solüsyonu ve içindeki su ile ve tabi ki bu kadar suyun kapsadığı her türlü toksik madde ile temasa geçer ve bu temas doğrudan doğruya kan düzeyinde olur, gastrointestinal sistem ve diğer duyu organlarının söz konusu toksinlere karşı kötü tat duyumu, bulantı, kusma gibi savunma mekanizmalarını kullanabilmelerine de olanak yoktur. Bu nedenle diyaliz suyu içme suyundan çok daha saf, zararlı maddelerden çok daha fazla arındırılmış olmak zorundadır.

Hemodiyaliz çözeltilerinin seyreltilmesinde kullanılan suların kontrolüne ilişkin geçerli mevzuat Avrupa Birliği Farmakopesinden esinlenmektedir. Buna göre; hemodiyaliz su kalitesinin kimyasal, mikrobiyolojik ve toksikolojik parametrelerinin farmakopedeki kriterlere uygunluğunun sağlanması gerekmektedir.

Sağlık Bakanlığı’nın 14.02.2012 tarih ve 28204 sayılı Diyaliz Merkezleri Hakkındaki Yönetmelikte Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik hükümleri gereğince yayınladığı 28.10.2011 tarihli ve 44047 sayılı Su Arıtma Yönergesi, kamu ve özel diyaliz merkezleri ayırımı yapmadan tümünü kapsamaktadır.

Yönergenin 11.maddesinin 3. fıkrasının hükmüne göre; “Bakteriyolojik kontroller 3 ayda bir, aynı İl içerisindeki kamuya ait laboratuvarlar ya da özel ruhsatlı laboratuvarlarda yapılmalıdır. Ancak, aynı ilde yapılamadığı durumlarda uygun soğuk zincir koşullarının sağlanması şartıyla başka İlde de yapılabilir. Bakteriyolojik kontrol yapılabilmesi için sistemdeki kilit noktalara su örnekleme vanalarının yerleştirilmesi gerekir. Kimyasal analizler ve endotoksin analizi ayrı ilde de yaptırılabilir.” denmektedir. Laboratuvarımızda Su Arıtma Yönergesi Ek-1’de yer alan Tablo-1 ve Tablo-2′ de belirtilen hemodiyaliz suyu tüm parametrelerinin analizleri yapılmaktadır.

Şehir şebeke suyunda bulunabilecek başlıca toksik maddeler ve oluşturdukları sorunlar aşağıda özetlenmiştir;
Alüminyum: Şehir suyu arıtılmasında yabancı maddeleri çöktürücü olarak alüminyum hidroksit kullanılır. Aşırı alüminyum, diyaliz ensefalopatisi denilen beyin ve sinir dokusu harabiyetine yol açabildiği gibi, kemiklerde birikerek üremik hastalarda esasen sık görülen kemik problemlerini ağırlaştırabilmektedir.
Kalsiyum ve Magnezyum: “Sert su sendromu” denilen diyaliz sonrası bulantı, kusma, kas güçsüzlüğü, ciltte kızarıklık,hipertansiyon veya hipotansiyon ile seyreden ciddi bir klinik tablo yaratır.
Klorlu Bileşikler: Klor ve Klorlu Bileşikler şehir suyu arıtma tesislerinde bakterisit olarak kullanılır. Hemolitik anemi, methemoglobinemi gibi kan problemlerine neden olur.
Bakır: Su sistemlerinde eskiden kullanılan bakır borularda suya karışan bakırdan kaynaklanır. Bulantı, titreme, karaciğer harabiyeti, fatal hemoliz nedeni olur.
Flor: Osteomalazi, osteoporoz ve diğer kemik problemleri yaratabilir.
Nitrat: Siyanoz, methemoglobinemi, hipotansiyon, bulantı nedeni olabilir.
Çinko: Galvanizli veya çinkodan yapılmış borulardan suya karışabilir. Bulantı, kusma ve anemi nedeni olabilir.
Bakteriyel endotoksinler: Su sisteminde üreyen bakterilerin endotoksinleri, bakteriler ölmüş dahi olsalar titreme, ateş, bulantı, hipotansiyon, siyanoz nedeni olabilir.

Su Örneklerinin Alınması, laboratuvarın kalite yönetim sistemine göre uygulamakta olduğu talimat yok ise “Su Örneği Alınma Kuralı” uyarınca yapılır. Su örneklerinin alınması ve laboratuvara veya kargoya teslimi sırasında sağlık müdürlüğünden bir görevlinin hazır bulunması, hazırlanacak tutanağı imzalaması ve alınan örneklere müdürlükçe düzenlenecek etiketleri yapıştırması, etiketsiz örneklerden yapılacak analizlerin geçersiz sayılması işlemin kontrolü için gereklidir.

Su Arıtma Sisteminin Kontrolü
1-Hemodiyaliz çözeltilerinin seyreltilmesinde kullanılan suyun kimyasal ve bakteriyolojik kontrolünde Ek-1’deki Avrupa Birliği Farmakopesi’nde bildirilen sınırlar göz önüne alınmalıdır.
2-RO su sistemi çıkış suyunun kimyasal ve endotoksin kontrolü 6 ayda bir, Yönerge eki Ek-1 Tablo 2’ de tavsiye edilen “Hemodiyaliz Çözeltilerinin Seyreltilmesinde Kullanılan Su Monografında” belirtilen yöntem ve cihazlarla yapan ilgili mevzuata göre ruhsatı bulunan özel laboratuvarlarda ya da kamuya ait laboratuarlarda yapılmalıdır.
3-Bakteriyolojik kontroller 3 ayda bir , aynı il içerisindeki kamuya ait laboratuvarlar ya da özel ruhsatlı laboratuvarlarda yapılmalıdır. Ancak, aynı ilde yapılamadığı durumlarda uygun soğuk zincir koşullarının sağlanması şartıyla başka ilde de yapılabilir. Bakteriyolojik kontrol yapılabilmesi için sistemdeki kilit noktalara su örnekleme vanalarının yerleştirilmesi gerekir. Kimyasal analizler ve endotoksin analizi ayrı ilde de yaptırılabilir.
4-Su arıtma sisteminden diyaliz makinesine kadar sistemi oluşturan zincirin tüm halkaları basit göstergeler yardımıyla (sertlik, iletkenlik, basınç düşmesi, pH, klor) her gün kontrol edilmelidir.

Su Arıtma Yönergesi EK-1
Avrupa Farmakopesi 1167 nolu monografında tanımlı olan konsantre hemodiyaliz çözeltilerinin seyreltilmesinde kullanılan suyun maksimum kontaminasyon düzeyleri

Tablo 1. Avrupa Farmakopesine göre maksimum bakteriyolojik düzeyler.

Saf Su

Ultra Saf Diyaliz Suyu

Mikrobiyal kontaminasyon (CFU/ml)

<100

<0,1

Bakteriyel endotoksin (IU/ml)

<0,25

<0,03

Saf Su (RO Su): Standart hemodiyaliz sırasında konsantre hemodiyaliz çözeltilerinin seyreltilmesinde kullanılan arıtılmış su.
Ultra Saf Diyaliz Sıvısı: Hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyon sırasında kullanılan diyalizat veya yerine koyma sıvısı.

Tablo 2. Avrupa Farmakopesi maksimum saf su kontaminant seviyeleri

Parametre

Yöntem

Limit

Asitlik-Alkalilik

Kimyasal

Teste Uygunluk

Okside olabilen maddeler

Kimyasal

Teste Uygunluk

Total Mevcut Klor

Kimyasal

(Max. 0,1 ppm)

Klorür

Kimyasal

(Max. 50 ppm)

Florür

Potansiyometrik

(Max. 0,2 ppm)

Nitrat

Kimsayal

(Max. 2 ppm)

Sülfat

Kimsayal

(Max. 50 ppm)

Alüminyum

Floresans Stektrofotometre/Atomik Absorbsiyon

(Max. 10µg/l)

Amonyum

Kimsayal

(Max. 0,2 ppm)

Kalsiyum

Atomik Absorbsiyon Spektrometri

(Max. 2 ppm)

Magnezyum

Atomik Absorbsiyon Spektrometri

(Max. 2 ppm)

Cıva

Atomik Absorbsiyon Spektrometri/ICP-MS

(Max. 0,001 ppm)

Potasyum

Alev Fotometresi

(Max. 2 ppm)

Sodyum

Alev Fotometresi

(Max. 50 ppm)

Çinko

Atomik Absorbsiyon Spektrometri

(Max. 0,1 ppm)

Ağır Metaller (Kurşun)

Atomik Absorbsiyon Spektrometri/Kimyasal Yöntem

(Max. 0,1 ppm)

Mikrobiyal Kontaminasyon

Plak Dökme

(Max. 100 CFU/ml)

Bakteriyal Endotoksin

LAL

(Max 0,25 IU/ml (ultra saf diyaliz suyu kullanılması durumunda 0.03))